申込みフォーム

ご希望の共済をお選びください。必須	火災共済 交通傷害共済
ご契約者様 お名前必須	姓 名
フリガナ（全角カナ）必須	セイ メイ
生年月日必須
性別必須	男 女
ご住所必須	郵便番号 〒 - 都道府県 市区町村 それ以降の住所
電話番号必須	- -
日中連絡先	- -
メールアドレス必須
メールアドレス（確認用）必須
次回更新方法必須	口座振替（お口座から自動引落） 郵便払込取扱票（郵便局でお支払） 集金（担当者が訪問）
組合員さまですか？必須	はい いいえ
お申込のきっかけを教えてください。（複数回答可)	「宮っ子」を見て 「共済だより」を見て チラシを見て ホームページを見て ＣＭを見て（テレビ・ラジオ） 新聞・雑誌広告 家族・知人におすすめされたので 職員・お店でおすすめされたので その他

火災共済物件所在地	「ご住所」と同じ （"「ご住所」と同じ"場合は下記物件住所は入力不要です。）
「ご住所」と別の場合はご入力ください	郵便番号 〒 - 都道府県 市区町村 それ以降の住所
面積（坪数 または m²）必須 （坪数かm²のどちらか一方入力ください。）	坪 m²
耐火・非耐火必須	耐火 非耐火
専用住宅・その他住宅必須	専用住宅 その他住宅
所有区分必須	持家 借家 貸家
家族人数（契約者さま含む）	1人 2人 3人 4人以上
他契約の有無 現在、他の火災保険等の契約がありますか？	はい いいえ
希望補償額 建物（万円）必須	万円
≪建物掛金≫（円）	円
希望補償額 動産（万円）必須	万円
≪動産掛金≫（円）	円
セット補償をご希望の方	家財の補償（住宅内生活用動産） 借家人賠償責任補償 個人賠償責任補償
通信欄	（ご質問・ご要望等ございましたらご入力ください。）

交通傷害共済	「ご契約者様」と同じ （"「ご契約者様」ご本人"場合は、「加入者１」は一部入力不要です。掛金をお選びください。）
ご契約者様 お名前必須	姓 名
生年月日必須
性別必須	男 女
加入者（1） ※	同上（ご契約者様ご本人）
年額掛金必須	1000円 2000円
セット補償をご希望の方	1口 2口 3口 4口
加入者（2）お名前	姓 名
生年月日
性別	男 女
年額掛金	1000円 2000円
セット補償をご希望の方	1口 2口 3口 4口
加入者（3）お名前	姓 名
生年月日
性別	男 女
年額掛金	1000円 2000円
セット補償をご希望の方	1口 2口 3口 4口
加入者（4）お名前	姓 名
生年月日
性別	男 女
年額掛金	1000円 2000円
セット補償をご希望の方	1口 2口 3口 4口
加入者（5）お名前	姓 名
生年月日
性別	男 女
年額掛金	1000円 2000円
セット補償をご希望の方	1口 2口 3口 4口
加入者（6）お名前	姓 名
生年月日
性別	男 女
年額掛金	1000円 2000円
セット補償をご希望の方	1口 2口 3口 4口
通信欄	（ご質問・ご要望等ございましたらご入力ください。）